中药煎药团体标准承诺执行单位申请表

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煎药部门      负责人

职称           (学历)

质量员

职称           (学历)

煎药业务概况

日均代煎处方(服务人次):        张

日均代煎量：                      帖   

承接医疗机构委托共   家，其中：三级医院   家；二级医院   家；一级医院   家；其他     家

附委托医疗机构名单:（可另附）

场地与设备

中药调剂场所面积：             平方

饮片暂存仓库面积：                 平方

煎药场所面积：             平方

其中：浸药区              平方；煎药区            平方

煎药机:            台

包装机:            台

其他设备设施:

岗位人员条件

 专业人员总数:       人

 其中：执业中药师     人；中药师     人；                

（同时具有职称和学历者不要重复计算）

中药学专业大专以上学历    人；中药学专业中专学历    人

中药调剂岗位人员数:       人

其中: 中级以上调剂员      人； 初级调剂员     人

中药煎药岗位人员数:       人

其中: 经煎药（煎膏）岗位技能培训           人

承诺书

    本单位郑重承诺：自愿执行上海中药行业《中药煎药管理规范》团体标准和实施细则，保证医疗机构委托中药煎药的药品质量和服务质量。             

 单 位(盖章)：

    年   月   日